Traitements Médicamenteux - Les antihypertenseurs

Le traitement a pour but de prévenir les complications qui peuvent se produire en raison de la tension artérielle élevée. Adopter des habitudes de vie saines (pas d'alcool, pas trop de sel) est un moyen efficace de maîtriser et de prévenir l'hypertension.

Si les modifications du style de vie sont insuffisantes pour maintenir la tension artérielle dans les normes non pathologiques, il est nécessaire de prendre aussi des médicaments pour l'abaisser (antihypertenseurs).

Il existe de nombreux types d'antihypertenseurs. Parmi les principales familles d'antihypertenseurs, on trouve :

• Les diurétiques. Ces médicaments font uriner. Ils agissent au niveau des reins et débarrassent le corps de l'excédent d'eau et de sel.

• Les bêtabloquants. Ces médicaments bloquent les effets de certaines substances qui ralentissent les battements cardiaques et réduisent leur intensité.

• Les inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) empêchent la formation d'une hormone qui cause normalement la contraction des vaisseaux sanguins. Ils amènent les vaisseaux à se dilater, ce qui abaisse la tension artérielle.

• Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine. II aident à dilater les vaisseaux sanguins en bloquant l'action, et non la formation, d'une substance naturelle qui contracte les vaisseaux sanguins. Il en résulte un élargissement des vaisseaux et une diminution de la tension artérielle.

• Les anticalciques agissent en bloquant les canaux calciques à la surface des cellules musculaires lisses, empêchant leur entrée dans la cellule, permettant dès lors leur relaxation et la baisse du tonus musculaire lisse des vaisseaux, à l'origine de la baisse de la tension artérielle.

Traitements Médicamenteux - Le traitement urgent de l'oedème aigu du poumon

1) Généralités

L'œdème aigu du poumon d'origine cardiogénique est dû à l'augmentation brutale de la pression capillaire pulmonaire, entrainant un engorgement des vaisseaux pulmonaires. Cela a pour conséquence de provoquer une détresse respiratoire de gravité variable

2) Le traitement

L'œdème aigu du poumon cardiogénique est une urgence médicale et le traitement doit être instauré sans retard. Il faut également rechercher et traiter les causes de survenue de l'œdème aigu pulmonaire.

3) Principes :

• Oxygénothérapie : 10-15 litres/min au masque ou lunette nasale. En effet, vu la congestion, le sang n'est plus oxygéné correctement.

• Dérivés nitrés : bolus initial suivi d'une pompe en IVD. L'action est très rapide et permet de faire rapidement baisser la tension artérielle. Plusieurs bolus peuvent être répétés sous contrôle strict de la tension puis une dose de maintien est mise jusqu'à stabilisation.

• Diurétiques : furosémide 40-120 mg en IVD Possède un effet retardé d'une demi-heure. Il faut bien sûr contrôler l'effet diurétique en objectivant la quantité d'urine émise par le patient.

• Morphine : 1/2 ampoule de 10 mg en sous-cutané. Permet de diminuer la sensation d'oppression respiratoire.

• C-PAP : (ventilation à pression continue positive) très efficace.

Traitements Médicamenteux - Les antiaggrégants plaquettaires

1) Généralités

Les antiagrégants plaquettaires s'opposent à la formation de thrombus artériels ou coronaires (agglutination de plaquettes sanguines)

2) Indications :

• Prévention primaire infarctus du myocarde, AVC.

• Infarctus aigu du myocarde.

• Post-setting.

• Prévention secondaire AVCI.

Traitements Médicamenteux - Les antiarythmiques

1) Généralités

Il existe 4 classes médicamenteuses permettant de réguler le rythme cardiaque. Ces 4 classes se retrouvent dans la classification de Vaughan-William :

Classe I : bloqueurs des canaux sodium

Il en existe 3 classes qui diffèrent entre elles par leur vitesse de détachement du canal sodium ( = Tau recovery). Si ce temps est court, le canal n'est effectivement bloqué qu'en cas de tachycardie.

Classe I-a : (quinidine, procaïnamide, disopyramide):
tau recovery entre 1 et 10 secondes + effet sur canal potassique.

Classe I-b (lidocaïne, phénytoïne, tocaïnide, mexilétine, xylocaïne):
tau recovery < 1 sec + aucun effet sur canal potassium

Classe I-c (flécaïnide, propafénone):
tau recovery > 10 sec + bloque canal potassium
 

Classe II : les bloqueurs des récepteurs bêta-adrénergiques.

Agissent en se fixant sur le récepteur bêta-adrénergique et antagonisent les effets de la noradrénaline. Diffèrent par leur affinité pour le récepteur, leur activité sympathomimétique intrinsèque et leur affinité pour les récepteurs bêta2 ou alpha.

Classe III : les bloqueurs des canaux potassium

Agissent en se fixant à différents canaux potassium. Aucune drogue "pure".

Ex : sotalol, amiodarone.

Classe IV : Les inhibiteurs calciques:

Ex : verapamil, diltiazem, nifédipine, nicardipine

Traitements Médicamenteux - Les anticoagulants

1) Généralités

Les anticoagulants oraux sont des médicaments qui rendent le sang plus "fluide", c'est-à-dire moins coagulable. La coagulation sanguine est un mécanisme protecteur qui permet d'arrêter les hémorragies.

Le processus de coagulation du sang conduit à la formation d'un caillot sous l'effet des facteurs de la coagulation. Ces facteurs sont fabriqués dans le foie avec l'aide de la vitamine K. Cette vitamine est donc indispensable à la coagulation du sang. Elle est contenue dans divers aliments et est également produite par des bactéries dans l'intestin.

Sous l'action des antivitamines K, la vitamine K est moins utilisée dans le foie; il se forme moins de facteurs de la coagulation; la coagulabilité du sang est réduite, c'est-à-dire que le temps nécessaire pour la formation d'un caillot est prolongé.

2) Les raisons pour lesquelles vous êtes amenés à prendre des anticoagulants.

• Phlébite, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire;

• Valves cardiaques mécaniques;

• Certaines maladies cardiaques;

• Certaines interventions vasculaires.

Traitements Médicamenteux - Les hypocholestérolémiants

1) Généralités 

Le traitement de l'excès de cholestérol dans le sang repose d'abord sur un régime diététique. Ce n'est qu'après l'échec d'un régime assidu et adapté, que votre médecin envisagera un traitement médicamenteux

Les différents médicaments hypocholestérolémiants sont :

1. Les statines (inhibiteur de l'HMG-CoA-reductase) ex: simvastatine, pravastatine, atorvastatine.

2. les fibrates ex : clofibrate, bezafibrate

3. l'acide nicotinique

La relation entre une quantité excessive de cholestérol dans le sang (hypercholestérolémie) et le risque de maladies touchant le coeur et les vaisseaux est désormais établie de façon formelle.

Traitements Médicamenteux  - Les thrombolytiques

1) Généralités

La coagulation du sang peut aussi être dangereuse si elle se produit là où il ne faut pas. Des plaquettes sanguines peuvent rester collées à la paroi de vaisseaux pathologiques. Il peut alors se former un caillot sanguin qui oblitère le vaisseau.

La thrombose, c'est  la formation de caillots sanguins dans les vaisseaux. Une thrombose peut menacer la vie du patient.

L'oblitération vasculaire peut provoquer, par exemple, un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral

Les thrombolytiques sont des médicaments qui dissolvent les caillots sanguins. Ces médicaments  ont permis de diminuer nettement la mortalité liée aux infarctus du myocarde.

2) Autres indications :

• Embolie pulmonaire massive avec retentissement hémodynamique.

• Infarctus myocardique.

• Accident vasculaire cérébral suivant des règles précises

Traitements Médicamenteux - l'infarctus du myocarde

Il faut distinguer deux phases dans le traitement de l'infarctus du myocarde.

a) Le traitement de la phase aiguë

Les moyens mis en œuvre consistent essentiellement à se concentrer sur la dissolution d'un caillot (thrombolyse)  ainsi que l'angioplastie coronaire.

Concernant la dissolution du caillot, l'administration de certains médicaments (héparines) doit faire en sorte de détruire le caillot de sang qui est responsable de l'obstruction d'une ou de plusieurs artères coronaires. 

Cette intervention n'est toutefois efficace que si elle est mise en    route durant les six premières heures suivant l'apparition des premiers symptômes.

L'angioplastie coronaire consiste à introduire un ballonnet gonflable dans une artère coronaire à travers une sonde et de le gonfler à hauteur du rétrécissement vasculaire. 

Afin d'éviter une récidive, il est aujourd'hui fréquent de mettre en place un stent (une armature de métal tressé) au niveau de l'ancien rétrécissement.

b) Le traitement de long cours

Le traitement de long cours est un traitement médicamenteux  qui fait essentiellement appel aux substances suivantes:

Les IEC qui appartiennent à la classe des substances vasodilatatrices permettent une diminution de la résistance contre laquelle la «pompe cardiaque» doit lutter et donc une réduction de la charge de travail du cœur.

Les bétabloquants inhibent la libération des hormones de stress qui provoquent une accélération du rythme cardiaque. Le cœur peut ainsi travailler de manière plus économique et utilise moins d'oxygène.

Les statines abaissent la cholestérolémie (le taux de lipides dans le sang), s'opposant ainsi au dépôt de cholestérol dans les vaisseaux et donc au développement d'une athérosclérose.

Les dérivés nitrés qui assurent la dilatation des veines et des artères coronaires, réduisant ainsi la charge de travail du cœur.

Les antiagrégants plaquettaires s'opposent à la formation de thrombus artériels ou coronaires (agglutination de plaquettes sanguines) qui peuvent provoquer le rétrécissement, voire une nouvelle occlusion des artères coronaires.

Dans les cas de maladie coronaire extrêmement grave, le médecin approuvera la réalisation d'un pontage coronarien.

Traitements Médicamenteux - l'embolie pulmonaire

1) Généralités

C'est une obstruction, généralement causée par un caillot sanguin, d'une ou plusieurs artères irriguant le poumon. Un caillot de sang se forme quelque part dans la circulation veineuse, il se détache et se dirige dans les poumons.

2) Causes ou facteurs prédisposant

• Ralentissement de la circulation veineuse (insuffisance veineuse)

• Hypercoagulabilité (coagulation du sang)

• Thrombophlébite

• Maladies vasculaires

• Insuffisance cardiaque

• Obésité

• Contraceptifs oraux

• L'âge avancé

• Grossesse

3) Traitement

• Traitement anticoagulant : Sintrom, traitement de longue durée (6mois en général)

• Traitement thrombolytique : en cas d'embolie pulmonaire massive avec retentissement hémodynamique.

• Intervention chirurgicale : embolectomie.

4) Prévention

• Traitement avec anticoagulant

• Après une chirurgie, il est conseillé de ne pas rester au lit.

• Dans certains cas des bas de soutien seront recommandés.

• Lors d'un long trajet en position assise, il sera recommandé de se lever, de marcher un peu et de boire de l'eau.

Traitements Médicamenteux - la décompensation cardiaque

1) Généralités

Il n’y a pas de traitement capable aujourd'hui  de guérir l'insuffisance cardiaque. Néanmoins plusieurs mesures sont envisagées pour traiter les symptômes liés à cette insuffisance.

2) Les mesures diététiques

Ce traitement consiste donc à supprimer tous les facteurs qui peuvent avoir une influence néfaste sur l'insuffisance cardiaque: le tabac (problème pulmonaire), l'alcool (générateur d'hypertension), l'obésité (surcharge pondérale néfaste pour le cœur).

Diminuer sa consommation en sel, contrôler sa prise de poids ..bref une bonne hygiène de vie est un élément essentiel dans le traitement.

3) Le traitement par les médicaments.

Ces médicaments sont essentiellement les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et les bêtabloquants.

Les IEC ont une double action.  Ils dilatent les artères et les veines permettant  ainsi un stockage de sang plus important dans l'organisme.

Les bêtabloquants qui relâchent le tonus vasculaire (effet vasodilatateur), et surtout corrigent les dérèglements d'une partie du système nerveux (le système sympathique) qui entretiennent et aggravent l'insuffisance cardiaque.

IEC et bêtabloquants sont  une des bases du traitement médical de l'insuffisance cardiaque.

4) Néanmoins, lorsque  l'action des médicaments ne suffit pas, d'autres techniques sont alors envisagées.

•  Entraînement électrosystolique du cœur

• Assistance cardiaque externe ou interne par pompe

• Cardiomyoplastie

Traitements Non médicamenteux - L'angioplastie coronaire

L'angioplastie coronaire a pour but de dilater la sténose coronaire  sans opération. C'est possible grâce à une sonde dont l'extrémité est pourvue d'un ballonnet gonflable ou, plus rarement, d'une sorte de rabot. Elle peut également être équipée d'une gaine métallique (stent).

Cette sonde est poussée à partir d'une artère périphérique jusque dans la coronaire obstruée.

Cette technique, commence comme une coronarographie, raison pour laquelle elle s'effectue dans une salle d'angiographie, avec tout l'appareillage nécessaire pour réaliser une telle image.

Cette intervention vous est proposée si l'une ou plusieurs de vos coronaires présentent une sténose responsable de vos douleurs dans la poitrine, essoufflement à l'effort. De plus, le territoire du myocarde irrigué par les coronaires atteintes doit encore être fonctionnel. Si ces sténoses sont nombreuses, la préférence ira à un pontage chirurgical qui est une dérivation de la sténose.

Traitements Non médicamenteux - Pace-maker

Un stimulateur cardiaque implantable est un matériel médical qui ramène la pulsation cardiaque d'un patient à son taux normal lorsque le propre système de régulation du cœur permet à celui-ci de ralentir jusqu'à une fréquence dangereusement basse d’un trouble appelé bradycardie.

Le stimulateur cardiaque stimule le muscle cardiaque grâce à des pulsations chronométrées de façon précise qui font battre le cœur à un rythme naturel. Le stimulateur cardiaque est constitué d'un générateur de pulsations, d'environ la taille d'une petite montre de poche, et d'un ou plusieurs fils électriques qui relient le générateur de pulsation au cœur et sont utilisés tant pour déceler l'activité du cœur que pour envoyer des pulsations électriques stimulantes

Les stimulateurs cardiaques peuvent être programmés de diverses façons dépendant de la maladie du patient. Certains stimulateurs cardiaques servent également des données concernant l'activité cardiaque et les périodes de régulation des battements cardiaques.

Ces informations peuvent être retrouvées par un médecin à l'aide d'un programmateur. Les stimulateurs cardiaques sont généralement implantés lors d'une opération chirurgicale de routine d'un jour.

Traitements Non médicamenteux - Cardioverter / défibrillateur implanté

En présence de certaines arythmies graves, il est possible d'implanter sous la peau de la cage thoracique ou du ventre un appareil pour contrôler le rythme cardiaque.

Le cardioverter/ défibrillateur automatique, surveille chaque contraction du cœur.
 

Dès qu'une arythmie dangereuse survient, il délivre automatiquement une décharge électrique au cœur. Cela permet d'empêcher un arrêt cardiaque ou de rétablir un rythme normal.

Traitements Non médicamenteux - Cardioversion électrique

1) Généralités

Plusieurs arythmies peuvent être corrigées par une décharge électrique. L'activité électrique du cœur est alors normalisée et les cellules myocardiques peuvent de nouveau travailler de manière parfaitement synchronisée.

2) Technique
Sous une brève anesthésie générale, deux électrodes sont apposées sur la cage thoracique du patient, pour délivrer une décharge électrique sous contrôle ECG.

3) Indications :

• fibrillation/flutter auriculaire en électif.

• fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire en urgence.

Traitements Non médicamenteux - Ablation par radiofréquence

1) Généralités

Si l'arythmie provient d'un très petit endroit du myocarde, il est possible de brûler ce foyer perturbateur.

2) Technique

Un fin cathéter est introduit dans une veine du bras ou de l'aine sous anesthésie locale, et poussé jusqu'à l'endroit voulu dans le cœur.

Le foyer malade est ensuite coagulé par une décharge de courant à haute fréquence. Ce qui peut être ressenti par une légère brûlure ou une douleur minime dans la région du cœur.

3) Indications :

• Flutter auriculaire.